di Roberto Bin
Sentire l’ex ministro della giustizia – e non è il solo – vagheggiare di una ricentralizzazione del sistema sanitario spiace davvero. Orlando è troppo giovane per ricordare l’inefficienza del sistema centralizzato che precedeva la riforma del 1978, una delle poche grandi riforme fatte in Italia. È troppo giovane per ricordare cosa fossero gli ospedali “della mutua”, dell’Inam per esempio, dove mi capitò di accompagnare mio padre più volte, purtroppo. Grazie alla riforma, oggi il nostro sistema sanitario è tra i migliori del mondo: e anche tra quelli che costano di meno, se paragonato agli altri paesi europei (per non dire degli USA, dove la spesa sanitaria pro capite, senza un servizio pubblico, è altissima). Il problema è che il Servizio nazionale funziona benissimo in qualche regione e in altre no, anche se la spesa pubblica è più o meno la stessa. Su questo si dovrebbe ragionare.
La risposta all’epidemia ha mostrato che i sistemi sanitari sono altamente efficienti in Emilia Romagna e in Veneto, che hanno scelto soluzioni organizzative diverse ma pur sempre ben funzionanti, come mostrano i fatti; e che mostra gravi falle in Lombardia, forse perché la scelta di promuovere il “sistema misto” ha consentito di sviluppare eccellenze specifiche in alcune strutture private, ma ha poco sostenuto le strutture pubbliche. Su questo bisognerebbe riflettere seriamente, passata la bufera
Se poi nel Mezzogiorno si teme che l’organizzazione sanitaria possa crollare se l’epidemia di diffondesse, questo è un allarme molto preoccupante. Vi sono anche là delle eccellenze, ma si teme che il tessuto ospedaliero non possa resistere. Di chi ne è la responsabilità?
Naturalmente è colpa del cattivo governo locale e dei cittadini che lo hanno lasciato prosperare: è un argomento che ricorda un po’ quello che si dice in certi ambienti olandesi e tedeschi a proposito dell’Italia: un argomento fastidioso ma non del tutto privo di fondamento. Ma la responsabilità principale è del Governo, che non assolve ai suoi compiti.
La riforma costituzionale del 2001, tanto deprecata, in una cosa aveva visto giusto: rafforzando un modello in cui i servizi sociali (sanità inclusa) avrebbero dovuto essere collocati in periferia (uso il condizionale, perché l’attuazione della riforma l’ha smentita in molti punti nevralgici), ha però dotato lo Stato di due strumenti fondamentali: la definizione dei «livelli essenziali» dei servizi (i famosi LEP o LEA) e il potere di intervenire laddove questi non fossero garantiti sostituendo le amministrazioni locali di ogni tipo. Questo è il sistema, disegnato – come si vede – con una certa intelligenza. In esso il Governo è posto a tutela e garanzia dei nostri diritti “di prestazione”, perché, se c’è un principio sacrosanto, è che i cittadini della Repubblica devono godere degli stessi diritti, ovunque abitino. La garanzia di questi diritti è che chiunque può curarsi ovunque, può cioè scegliersi a quale struttura rivolgersi per ottenere le prestazioni di cui ha diritto, imputando i costi alla dotazione finanziaria della propria regione. E così gli italiani “votano con i piedi”, trasferendo ogni anno circa 2 miliardi di euro dal Sud al Nord: il che aiuta gli ospedali del Nord ad avere bilanci virtuosi, e dissangua quelli del Sud (anche qui sarebbe facile fare un paragone con quanto succede in Europa).
Ma quello che manca in questo panorama è il Governo, che non esercita affatto il ruolo che la Costituzione gli assegna. Il Governo dovrebbe impedire che la sanità del Sud si dissangui a favore di quella del Nord: non certo impedendo ai cittadini di cercare le cure migliori, ma intervenendo laddove le prestazioni sanitarie siano insufficienti e costringano la gente a fuggire. E invece il Governo non lo fa. O meglio, è vigile e occhiuto laddove si tratti di soldi: i buchi di bilancio della sanità meridionale fanno scattare immediatamente il commissariamento governativo, che però comporta tagli, aumento delle imposte, peggioramento dei servizi erogati: si salvano i conti, ma si peggiorano i diritti (qualcosa che questa volta ricorda l’intervento della UE in Grecia). Ma il Governo manda gli ispettori solo dove la stampa rivela episodi particolarmente gravi di malasanità (topi che girano in corsia, personale assenteista, gente che muore in attesa di un medico ecc.). Non è questo il suo compito, non può trattarsi soltanto di intervenire quando la stampa monta lo scandalo. Garantire i diritti dei cittadini significa svolgere un monitoraggio costante delle prestazioni e della qualità dei servizi ed avere un orecchio acuto di ascolto delle doglianze degli utenti. Su questo il Ministero è gravemente latitante, e la colpa non è delle regioni, ma del Governo.
Il Governo dovrebbe riformare le sue strutture e renderle capaci di svolgere il ruolo che la Costituzione gli assegna. Ricentralizzare il servizio sanitario distruggerebbe invece tutto quello che in tante regioni si è fatto e riporterebbe la garanzia dell’effettività dei nostri servizi nelle mani di una burocrazia ministeriale che non si mostra capace di esercitare nemmeno le funzioni fondamentali che oggi le sono assegnate.
Caro Bin, hai come al solito colto nel segno.
Oltre a Orlando sulla stessa scia anche Cassese sul Messaggero.
Porre la questione nei termini Centro/Periferia è errato.
E’ il tema pubblico/privato ad essere al centro: ed è il modello di sanità privatocentrico ad essere al centro dell’accusa.
L’evidenza empirica di Lombardia e Stati Uniti sta dimostrare come una privatizzazione spinta crei inefficienze e morti in situazioni pandemiche.
Per il privato la pandemia non è business: volendo essere brutali ….
Antonio Bartolini
Ordinario di diritto amministrativo Università di Perugia
già Assessore alla salute Regione Umbria
Per quanto poco valga il mio parere: il prof. Bin ha un po’ ragione. Ma solo a metà. Partiamo dai fatti: in Lombardia la gestione della sanità che ha dovuto far fronte all’epidemia si è rivelata gravemente inadeguata. Il numero dei medici e delle infermiere morti, la diffusione dell’epidemia nella Bergamasca e nel Bresciano e la letalità nelle RSA sono indicatori inconfondibili. 1. Non basta quindi affermare che la competenza sanitaria regionale è preferibile a quella nazionale. Solo la gestione è regionale, gli standard sono e devono essere almeno nazionali. Gli standard non sono solo economici, ma anche organizzativi e qualitativi. Si tratta della garanzia di diritti costituzionali. Il potere centrale, politicamente più debole dei governi regionali, sicuramente non ha pienamente svolto il proprio ruolo. 2. Bisogna poi evitare le semplificazioni opponendo senza distinguere pubblico a privato, liberismo e dirigismo. Siamo sicuri che la debolezza della sanità lombarda sia da cercare nell’importanza relativa di strutture private, fra cui alcuni centri di vera eccellenza che si trovano proprio a Milano? La questione non è di scegliere fra pubblico e privato, stato e regione, ma di garantire ovunque efficienza, trasparenza e responsabilità. Qua non si sa chi è responsabile per decidere il numero e di comprare i letti di rianimazione, i ventilatori, i dispositivi di protezione, i prodotti per i test sierologici, chi ha il potere di creare zone rosse. L’unica cosa che interessa è il potere di decidere a quale struttura vanno quanti soldi e chi fa le numerosissime nomine nella sanità pubblica. Alcuni attori politici hanno dato – pubblicamente, in tv – la colpa del fallimento della sanità (italiana o lombarda?) durante la crisi epidemica all’UE che non ha permesso di spendere di più. Si rifletta sulle conseguenze politiche di tale narrativa! Il dato di fatto che un letto di rianimazione in Italia costa più del doppio della Germania è invece occultato astutamente. La competenza regionale può essere un punto di forza, ma a condizione che ci sia trasparenza e responsabilità nelle scelte. L’Emilia Romagna è un’isola felice. Senz’altro anche la Toscana. Altrove i principi democratici di responsabilità e trasparenza sono meno radicati. Il nodo non è la presenza di strutture private, ma l’assenza di trasparenza, di controllo democratico e di responsabilità il problema della sanità inefficiente, pubblica e privata. Le Regioni italiane non sono democrazie frazionali come i Länder tedeschi (governo, parlamento, elezioni, trasparenza, dibattito, responsabilità), ma strutture ducali opache utilizzate facilmente per la propaganda politica, l’occupazione delle poltrone e l’arricchimento collaterale. La gestione dell’epidemia in Lombardia illustra questo difetto. L’analisi o la presa di posizione del prof. Bin non è sbagliata, ma crea una falsa illusione. It misses the point.